Internationales Team erarbeitet Leitlinien zur GÖRK bei Kindern – Nutricia unterstützt Round-Table-Gespräch in München

München/Erlangen, 20. Juli 2010
Speikinder sind Gedeihkinder – das stimmt nicht immer. Bei manchen Kindern ist das Spucken Anzeichen für eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖRK). Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Symptome sehr unspezifisch und lassen sich in der Praxis nur schwer von anderen Ursachen abgrenzen. Insbesondere die Definition, was noch ein physiologischer gastroösophagealer Reflux (GÖR) ist und was schon eine GÖRK ist, erweist sich in der Praxis oft als schwierig. Diese Herausforderung wird für Pädiater durch neue Leitlinien zur GÖRK erleichtert, die eine international besetzte Initiative unter Mitarbeit von Prof. Dr. Sibylle Koletzko vom Dr. von Haunerschen Kinderspital in München entwickelte. Mit Unterstützung des Erlanger Ernährungsspezialisten Nutricia stellte die Expertin zwei Konsensuspapiere bei einem Round-Table-Gespräch vor und diskutierte vor deren Hintergrund mit ihren Kollegen Dr. Christiane Prell und Dr. Nikos Konstantopoulos aktuelle Fälle aus der Praxis.

Spucken und schreien – was ist normal?
Bis zu 70 Prozent aller gesunden Neugeborenen und Säuglinge spucken, besonders häufig in den ersten vier Lebensmonaten. Ursache des Spuckens ist eine inadäquate Relaxation des unteren Ösophagussphinkters. Ausgelöst wird dies meist durch einen zu hohen Magendruck aufgrund des für die Säuglinge hohen Volumens der Mahlzeiten mit Schlucken von Luft und durch die geringe Viskosität des Mageninhalts. Daher tritt Spucken besonders häufig postprandial auf. Da das Ösophagusvolumen bei Neugeborenen und sehr jungen Säuglingen lediglich 10 ml beträgt, fließt die Nahrung bis in den Mund oder aus dem Mund heraus weiter zurück. Wird gleichzeitig Luft mit aufgestoßen, erscheint der Reflux als schwallartiges Erbrechen. Ein GÖR oder Regurgitieren ist ein passives Geschehen, echtes Erbrechen dagegen ist aktiver Vorgang mit Retroperistaltik und Kontraktion von Zwerchfell und Bauchmuskeln. Der GÖR ist ein normales Ereignis. Über 50 Prozent der Säuglinge unter drei Monaten regurgitieren mehrmals täglich. Laut den vorgestellten Leitlinien liegt aber erst dann eine GÖRK vor, wenn die Reflux-Episoden dem Kind Beschwerden verursachen und/oder zu Komplikationen führen. Der Übergang vom physiologischen Reflux zur GÖRK ist fließend: Langzeitstudien zeigen, dass ein Teil der Spuckkinder auch im Schulalter noch ein höheres Risiko für einen pathologischen Reflux und eine GÖRK hat. Bei Spuckkindern sollte besonders auf ein normales Gedeihen und eventuelle Alarmsymptome geachtet werden, um frühzeitig zu intervenieren. Für die Praxis empfiehlt Prof. Dr. Koletzko bei sonst gesunden, gut gedeihenden Säuglingen mit GÖR ohne Alarmzeichen: „Die Eltern dieser sogenannten ,happy spitter’ sollten umfassend aufgeklärt werden. Die Kinder dürfen nicht überfüttert werden, sondern sollten mehrere kleine Mahlzeiten erhalten. Vor dem Hinlegen sollten sie aufstoßen. In der Hälfte der Fälle sind diese Maßnahmen erfolgreich.“

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen
Die Herausforderung für die Pädiater besteht darin, gesunde Säuglinge und Kleinkinder mit physiologischem Reflux von Kindern mit Risiko für oder mit einer bestehenden GÖRK zu unterscheiden. „Das Problem liegt auf der Hand“, so Prof. Koletzko. „Erwachsene und Schulkinder ab circa zehn Jahren können konkrete Angaben zu Art und Lokalisation ihrer Beschwerden, zum Beispiel Sodbrennen hinter dem Brustbein, machen. Bei Babys und Kleinkindern, aber auch kognitiv eingeschränkten Patienten wie zum Beispiel Kindern mit Zerebralparese, kann die Diagnose GÖRK nicht aufgrund der von Eltern oder Betreuungspersonen geschilderten Symptome gestellt werden.“ Bei der Erstellung der Leitlinien zur GÖRK war daher die erste Aufgabe eine genaue Definition einer GÖRK bei Kindern und deren korrekte Diagnostik. „Die hier entwickelten GÖRK-Definitionen sollen konsistente Vorgaben für den klinischen Alltag und für Studien in verschiedenen Altersgruppen ermöglichen. Sie bieten Benchmarks und Orientierung für zukünftige Forschungsförderung und Leistungsträger im Gesundheitswesen“, so Prof. Koletzko weiter. „In der Vergangenheit wurden Kinder aufgrund von bestimmten Symptomen in Therapiestudien eingeschlossen, bei denen die Diagnose GÖRK nicht gesichert war. Das soll in Zukunft verhindert werden.“

GÖRK – oft eine Kuhmilchproteinallergie?
Die neuen Leitlinien bieten eine evidenzbasierte Hilfestellung für die Diagnose einer GÖRK, bei der die meist unspezifischen Symptome ein Problem darstellen können: Insbesondere das Spucken ist zwar charakteristisch für eine GÖRK, aber bei Säuglingen, jungen Kindern oder auch älteren kognitiv beeinträchtigten Kindern weder notwendig noch ausreichend für die Diagnose einer GÖRK. Gerade bei Säuglingen können weitere Symptome wie chronischer Husten, Spucken, Schreien, Gedeih- und Fütterstörungen Hinweis auf zahlreiche Erkrankungen sein. Häufigstes Beispiel ist die Kuhmilchproteinallergie (KMPA), die sich klinisch nicht von einer GÖRK unterscheiden lässt. Beide zeigen die gleiche Symptomatik. Erschwerend kommt hinzu, dass beide Erkrankungen häufig gemeinsam auftreten: Etwa 40 Prozent der Patienten, die wegen GÖRK einer Spezialambulanz zugewiesen werden, haben eine Kuhmilchallergie. Prof. Koletzko berichtet von einem Säugling, der ab der zweiten Woche auf jegliche Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr mit schwallartigem Erbrechen reagierte. „Die Sonografie zeigte eine verdickte Magenschleimhaut. Eine Kuhmilchproteinallergie ließ den Magenausgang offensichtlich so verschwellen, dass selbst Wasser und Tee erbrochen wurden. Durch eine kuhmilchproteinfreie Diät der Mutter und Zufüttern einer Aminosäuren-Formula wurde in diesem Fall eine schnelle Besserung erzielt. Bei nicht voll gestillten Säuglingen sollten Kinderärzte daher immer auch an die Möglichkeit der KMPA denken.“ Allergietests wie der Hautpricktest oder der Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen Nahrungsmittel sind hinweisend, aber für Diagnose oder Ausschluss allein nicht ausreichend. Klarheit schafft in der Regel eine kuhmilchfreie Eliminationsdiät mit therapeutischen Nahrungen wie Aminosäuren-Formula. In Verdachtsfällen ist diese schnell und einfach durchzuführen; dies empfiehlt sich insbesondere vor der Durchführung einer invasiven Diagnostik. Auch bei älteren Kindern mit GÖRK sollten eine Kuhmilchallergie oder multiple Nahrungsmittelallergien als Ursache berücksichtigt werden.

GÖRK – Abgrenzung zur eosinophilen Ösophagitis
Bedingt durch Nahrungsmittelallergien können Veränderungen der Speiseröhre in Form der eosinophilen Ösophagitis (EoE) auftreten und die Abgrenzung zur GÖRK erschweren. Meist sind ältere Kinder und Jugendliche betroffen, aber immer häufiger auch Säuglinge und Kleinkinder. Die Leitsymptome zeigen eine Altersabhängigkeit: Säuglinge weisen meist eine Gedeihstörung auf, jüngere Kinder ein Erbrechen und Regurgitationen, bei älteren Kindern und Jugendlichen treten retrosternale Schmerzen bzw. eine Dysphagie auf. Da die EoE mit eosinophilen Infiltraten im Ösophagus einhergeht, ist in jedem Fall eine Endoskopie mit Entnahme von mehreren Gewebeproben notwendig. Endoskopisch ist zudem häufig, aber nicht immer eine longitudinale Furchung der Ösophagusmukosa sichtbar, eventuell auch weiße Exsudate. Die 24h-pH-Metrie ist in der Regel normal, es sei den GÖRK und EoE treten gemeinsam auf. „Da der eosinophilen Ösophagitis meist (multiple) Nahrungsmittelallergien zugrunde liegen, ist auch hier die Therapie in Form einer Eliminationsdiät erfolgreich“, so Prof. Koletzko. „Können die verursachenden Nahrungsmittel nicht identifiziert werden, sind topisch wirksame Steroide in Form von Suspensionen einzusetzen.“

Differentialdiagnose der GÖRK
Dr. Christine Prell präsentierte einen umfassenden Überblick über die weiterführenden diagnostischen Möglichkeiten bei Verdacht auf GÖRK bzw. zum Ausschluss anderer Erkrankungen. Zur Feststellung eines sauren Refluxes bietet sich die pH-Metrie an. Insbesondere die kombinierte pH-Impedanz-Messung hat den Vorteil, dass aufgrund der Bewegungsrichtung des Ösophagusinhalts eindeutig zwischen Schlucken und Reflux unterschieden werden kann. Zudem kann ein Refluxgeschehen, unabhängig vom pH, mit Symptomen korreliert und die Applikation verschiedener Nahrungen getestet werden. Nachteil ist hier allerdings, dass es bisher keine Normwerte für Kinder gibt, diese wurden aus der Erwachsenenmedizin übernommen. Die Endoskopie bietet den Vorteil der direkten Visualisierung der Ösophagusmukosa. Daher ist sie wesentlicher Bestandteil der Diagnostik bzw. Voraussetzung für den Ausschluss anderer Erkrankungen. Eine Magen-Darm-Passage ist in Einzelfällen zum Ausschluß anatomischer Fehlbildungen, besonders einer Malrotation, notwendig. Die Röntgenuntersuchung ist aber ebenso wie der Ultraschall nicht geeignet, eine GÖRK zu beweisen oder auszuschließen, da es sich bei beiden Untersuchungen nur um Momentaufnahmen handelt. Die Manometrie erlaubt die Messung von Motilität und Peristaltik des Ösophagus, ist aber bei der Diagnostik der GÖRK nicht geeignet. Die Szintigrafie schließlich kann einen postprandialen Reflux aufzeigen, Informationen zur Magenentleerung liefern sowie eine Aspiration nachweisen, ist jedoch sicher nicht als Routineuntersuchung zu sehen. Dr. Prell fasst zusammen: „Die Symptome der GÖRK sind zahlreich, aber weder sensitiv noch spezifisch. Sie erlauben bei jungen und behinderten Kindern nicht die Diagnose GÖRK oder andere Differentialdiagnosen. Nur eine Kombination verschiedener diagnostischer Maßnahmen erlaubt letztlich eine sichere Diagnose. Die Untersuchungen sind dabei in jedem Fall individuell auszuwählen.“

Medikamentöse Therapie der GÖRK
Bei gesicherter GÖRK sind unabhängig vom Alter Protonenpumpeninhibitoren (PPI) das Mittel der Wahl. „Von einer blinden PPI-Gabe nur aufgrund der Anamnese und/oder einer pathologischen pH-Metrie ist aber auf jeden Fall abzuraten! Eine Studie aus den USA zeigte, dass 90 Prozent der Verschreibungen von PPI in der Pädiatrie ohne vorherige ausreichende Diagnostik erfolgte. Bei Spuckkindern sind PPI selten, nur bei endoskopisch gesicherter Ösophagitis indiziert. Bei Säuglingen in den ersten drei Lebensmonaten besteht wegen des unreifen Enzysmsystems in der Leber zudem die Gefahr der Überdosierung“, warnt Prof. Koletzko. Bei (multipler) Nahrungsmittelallergie ohne GÖRK sollten PPI nicht eingesetzt werden. Durch Anhebung des Magen pH-Wertes unter PPI wird Pepsin nicht aktiviert und Proteine dadurch nicht aufgespalten. In-vitro-Studien und Untersuchungen bei Erwachsenen zeigen, dass dadurch die Allergenität von Nahrungsmittelproteinen erhöht und die Entstehung von Sensibilisierung auf Nahrungsmittel begünstigt werden.